Intakeformulier laserbehandelingen

Heeft u vragen over onze behandeling bij Emily’s Beauty Clinic? Neem dan gerust contact op! Ik sta voor u klaar om u te helpen en al uw vragen te beantwoorden.

Intakeformulier laserbehandelingen
Naam
Naam
Voornaam
Achternaam
Ik stem toe dat mijn foto’s gebruikt mogen worden voor reclamedoeleinden:
Wat is de oorzaak van (over)beharing?
Wat heb je tot op heden aan de overbeharing gedaan?
Frequentie van bovenstaande behandelingen?
Is de tint van uw huidskleur uw natuurlijke kleur?
Maakt u regelmatig gebruik van de zonnebank?
Gebruikt u zelfbruinmiddel?
Gevoeligheid pijngrens
Vink een of meerdere keuze(s) aan die bij u van toepassing (kunnen) zijn:

Let op: gebruikt u medicijnen of heeft een van de bovenstaande keuzes aangevinkt? Check dan de bijsluiter en overleg met de desbetreffende arts of u een laserbehandeling kan ondergaan.

Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is duidelijk gemaakt dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling. Bekijk de privacy verklaring hier.

Neem contact op

Adres:
Professor Bronkhorstlaan 10
3723 MB Bilthoven
(Na slagboom parkeren bij nr. 14 en naar gebouw 110)

E-mail:
info@emilysbeautyclinic.nl

Telefoonnummer:
+31 6 842 745 58