Intakeformulier PMU

Heeft u vragen over onze behandeling bij Emily’s Beauty Clinic? Neem dan gerust contact op! Ik sta voor u klaar om u te helpen en al uw vragen te beantwoorden.

Intakeformulier PMU
Naam
Naam
Voornaam
Achternaam
Ik stem toe dat mijn foto’s gebruikt mogen worden voor reclamedoeleinden:
Mijn originele haarkleur is:
Vink een of meerdere keuze(s) aan die bij u van toepassing (kunnen) zijn:

Let op:gebruikt u medicijnen of heeft een van de bovenstaande keuzes aangevinkt? Check dan de bijsluiter en overleg met de desbetreffende arts of u een PMU behandeling kan ondergaan.

Met het invullen van bovenstaand formulier verklaar ik dat ik ben geïnformeerd over het feit dat:
1. Er als gevolg van permanente make-up infecties kunnen ontstaan door onvoldoende of onjuiste hygiene na de behandeling
2. Permanente make-up een behandeling is die een paar jaar blijft zitten (soms altijd)
3. Allergieën heel soms kunnen voorkomen. 

Ik heb op dit moment geen verkleuring, zwelling of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mijzelf gezond genoeg om deze permanente make-up behandeling te ondergaan.

Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is duidelijk gemaakt dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling. Bekijk de privacy verklaring hier.

Neem contact op

Adres:
Professor Bronkhorstlaan 10
3723 MB Bilthoven
(Na slagboom parkeren bij nr. 14 en naar gebouw 110)

E-mail:
info@emilysbeautyclinic.nl

Telefoonnummer:
+31 6 842 745 58